たちかわ歯内治療院 ご紹介状送信フォーム

診療情報提供書

ご紹介状送信前に以下の項目を患者様にお伝えください。
● 特定のドメインまたは携帯キャリアメールからは正常に送信されない場合がございます ●
貴院名必須
ご担当医先生必須
患者氏名ふりがな必須
性別・年齢  ・ 
患者電話番号必須
部位必須 右上 左上 右下 左下
急性症状
ご依頼内容必須
レジン支台築造
特記事項・連絡事項
添付画像ファイル
(計3.5MBまで)

送信確認用メールアドレスをご記入のうえ送信してください。
GmailまたはHotmail推奨

●次々画面で送信結果が表示され、正常に送信された場合には自動返信メールが届きます。 ●患者様の当院予約が決定しましたらお電話にて貴院へご連絡させていただきます。しばらくお待ちくださいますようお願い申し上げます。 ●一週間以上経過してもアポイント取次の連絡がない場合は紹介状不達の可能性がございますのでご連絡ください。（正常送信結果が表示されても特定のドメインからは正常に送信されない場合がございます。） ●ご紹介状の内容に不明点がある場合には確認用メールアドレスにてご質問させていただく場合がございます。