マイクロエンド ご紹介状送信フォーム
診療情報提供書
To: Tachikawa Endodontics Clinic, Takashi UMEDA DDS.
貴院名
必須
ご担当医先生
必須
返信用メールアドレス
必須
患者氏名
ふりがな
必須
様
性別・年齢
男
女
・
年齢
患者電話番号
必須
①
必須
②
部位
必須
右上
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
左上
右下
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
左下
急性症状
あり
なし
ご依頼内容
必須
カウンセリングのみ
CT撮影
生活歯髄療法
根管治療
外科的歯内療法
穿孔修復
異物除去
破折診断
レジン支台築造
必要
不要
特記事項・連絡事項
添付画像ファイル
(計3.5MBまで)
ご紹介状送信前に以下の項目を患者様にお伝えください。
当院初回アポイントはご紹介状確認後に当院から患者様へ電話にて連絡をさせていただきます。
当院は保険医療機関ではございません。
上記の内容で紹介状送信
次画面で送信結果が表示されます。患者様の当院予約が決定しましたらお電話にて貴院へご連絡させていただきます。しばらくお待ちくださいますようお願い申し上げます。